ABSTRACT
Relato: OAMJ, 75 anos, masculino, diagnostico de leucemia mieloide cronica (LMC), em tratamento com imatinibe, em remissao molecular maior. Antecedentes de diabetes, hipertensao, dislipidemia e doenca arterial coronariana com angioplastia previa. Paciente apresentou febre em 19/06/2020, realizado RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 em 20/06. Foi admitido no hospital em 22/06 e iniciado tratamento com corticoide, enoxaparina e sintomaticos porem evoluiu com hemoptise, dessaturacao e piora na febre sendo transferido para a UTI. Evoluiu insuficiencia respiratoria e necessitou de ventilacao mecanica a partir de 23/06, associado a antibioticoterapia de amplo espectro e interrupcao do tratamento de base com imatinibe. Na evolucao apresentava-se com bons parametros ventilatorios porem fez duas paradas cardiorrespiratorias em 29/06, uma de 8 minutos e outra de 5 minutos, seguidas de crises convulsivas. A etiologia nao foi estabelecida, porem a principal hipotese foi tromboembolismo pulmonar, nao confirmada pois paciente nao tinha condicoes clinicas de angiotomografia. Evoluiu com encefalopatia, comprovada por eletroencefalograma e exames de imagem, mostrando severa lesao hipoxica e metabolica cerebral. Necessitou de hemodialise devido a disfuncao renal severa e desenvolveu infeccao fungica pulmonar, precisando antibioticoterapia antifungica. Paciente segue com quadro clinico inalterado em 12/08, com glasgow 6 e sem sinais de recidiva da LMC. Discussao: A terapia com inibidores de tirosinoquinase (TKI) em pacientes com LMC em fase cronica, em geral, nao implica em estado de imunossupressao significativa, e, ate o momento, nao ha evidencias que estes pacientes tenham maior risco de contrair infeccao por SARS-CoV-2 ou de apresentar a forma mais grave da doenca quando comparados com a populacao em geral. As recomendacoes atuais sao de manutencao do tratamento com TKI em formas leves da infeccao, e para casos graves, a interrupcao da terapia deve ser discutida individualmente. O efeitos adversos associados aos TKI, como hipertensao portal e derrame pleural, mais comumente vistos durante o uso de TKI de segunda geracao, como dasatinibe, podem agravar o quadro clinico da infeccao viral. Para estes pacientes (que apresentam evento adverso ao inibidor e desenvolver COVID-19) deve-se considerar interromper o TKI a fim de causar menor morbidade pulmonar. Em 2014, os TKI foram testados contra outros tipos de coronavirus. Imatinibe e dasatinibe mostraram-se ativos contra MERS-CoV e SARS-CoV, enquanto que nilotinibe foi ativo contra SARS-CoV. Os autores sugerem que a inibicao das vias de sinalizacao celular dependentes da tirosinoquinase ABL seja crucial para inibicao da replicacao viral. Ha um estudo em andamento, randomizado, controlado com placebo, para avaliacao da utilizacao de imatinibe em pacientes com COVID-19. Conclusao: Mediante o exposto, entendemos que apesar de todos os dados de literatura ate o momento demonstraram um perfil favoravel de evolucao em pacientes com LMC e infectados por SARS-Cov-2, outras variaveis devem ser consideradas na avaliacao individual do paciente. Juntos, todos os fatores podem contribuir para desfechos graves, como no relato apresentado.Copyright © 2020
ABSTRACT
Relato: FSF, diagnóstico mieloma múltiplo IgG, indice prognóstico internacional (ISS) II, Durie-Salmon III, em julho de 2020, antecendentes de diabetes, hipertensão arterial sistêmica, coronariopatia, marca-passo e dislipidemia. Iniciou quimioterapia com bortezomibe e dexametasona em pulsos em 16 de julho. Após 12 dias do início do tratamento apresentou quadro febril, tosse e dessaturação, tomografia demonstrou lesões em vidro fosco e exame de swab nasal por PCR foi positivo para Sars-CoV-2. Foi tratado conforme protocolo da instituição recebendo antibioticoterapia, dexametasona e enoxaparina. No décimo dia da infecção pelo Sars-CoV-2 apresentou dor torácica atípica de forte intensidade, com aumento progressivo das enzimas cardíacas e instabilidade hemodinâmica, transferido para UTI, realizado cateterismo cardíaco que não demonstrou lesões coronárias, apenas prejuízo função cardíaca. Submetido a ressonância magnética cardíaca que demonstrou área inativa em parede inferior. Apresentou taquicardia ventricular e após estabilização clínica foi submetido a novo cateterismo cardiaco, porém evoluiu com choque cardiogênico refratário e óbito em 15/08/2020. Discussão: Evidências apontam que a infecção por coronavírus 19 (COVID-19) em pacientes com doenças hematológicas malignas está associada a quadros mais severos, com mais chance de desenvolverem a forma fatal. Associa-se esse quadro ao tratamento imunossupressor, além da disfunção imune que a neoplasia em si causa, sendo que o aumento da letalidade desses pacientes pode estar relacionado a co-infecção com bactérias. Entretanto, vários fatores confundidores se associam, como o fato de que muitos pacientes onco hematológicos apresentam comorbidades associadas, como hipertensão, idade avançada, obesidade e doenças cardiovasculares, que são fatores de risco conhecidos por agravar o quadro de infecção por Sars-CoV-2. Em cardiopatas e hipertensos, é frequente a elevação de enzimas cardíacas relacionadas à casos severos de COVID-19, que pode estar associado à miocardites, isquemia e arritmias. Além disso, pacientes com mieloma múltiplo são de 7 a 10 vezes mais susceptíveis a infecções bacterianas e virais, sendo que o seu tratamento leva a deficiência imune humoral, hipogamaglobulinemia e prejuízo na resposta de células-B. Em caso de infecção sintomática por COVID-19, o tratamento anti-mieloma deve ser suspenso até recuperação. Conclusão: As altas taxas de hospitalizações de pacientes onco hematológicos devido a periodicidade de seu tratamento podem aumentar a chance de infecções nosocomiais por COVID-19. Portanto, o ideal seria adiar o tratamento específico para a doença de base quando possível e tomar medidas de precaução especiais para o isolamento desses pacientes no ambiente hospitalar além de orientar medidas de isolamento domiciliar. É importante fazer o diagnóstico diferencial de outras infecções microbiológicas nesses pacientes, que podem apresentar quadros clínicos semelhantes. Além disso, é necessário uma monitorização próxima para complicações relacionadas ao COVID-19, já que a intervenção precoce é uma das principais ferramentas para controle da morbimortalidade, haja vista a falta de estratégias terapêuticas disponíveis contra a doença.